您现在的位置： 行政复议申请书
发布时间：2023-11-03 来源：司法局
行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）
申请人：（姓名） 性别： 出生年月：
身份证（其他有效证件）号码 ：
工作单位：
住所：（联系地址）
邮政编码： 电话：
[(法人或者其他组织)：（名称）
住所：（联系地址）
邮政编码： 电话：
法定代表人或主要负责人：（姓名） 职务： ]
委托代理人：（姓名） 电话：
被申请人：（名称）
行政复议请求：
事实和理由：
此致
（行政复议机关名称）
附件：1.申请书副本 份
2.申请人身份证明材料复印件1份
3.证据清单及相关证据1份
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名、画押或者盖章）：
（申请行政复议的日期） 年 月 日
《行政复议申请书》附件目录
1.《行政复议申请书》副本 份
2.其他有关材料 份（证据材料清单）
证据材料清单
序号 | 证据材料名称 | 证据来源 | 证明对象或内容 | 页码 | 备注 |
提交人：
提交时间： 年 月 日